Formularz przed wizytą · mgr Paulina Helisz

Proszę wypełnić formularz przed pierwszą wizytą. Dzięki temu pierwsze 60 minut poświęcimy w całości na diagnozę i plan — bez zbędnych pytań na początku spotkania.

Dane osobowe

Imię i nazwisko *

Data urodzenia

Płeć

Adres e-mail

Telefon

Stan zdrowia

Główna diagnoza / powód zgłoszenia *

Przyjmowane leki (szczególnie wpływające na żywienie)

Jeśli nie przyjmujesz leków — zostaw puste.

Alergie i nietolerancje pokarmowe

Nawyki żywieniowe

Ile posiłków dziennie zwykle jesz?

Opisz swoje typowe żywienie w ciągu dnia

Co sprawiało Ci największą trudność żywieniową w ostatnim czasie?

Samopoczucie (ostatnie 7 dni)

Oceń w skali od 1 do 5, gdzie 1 = bardzo źle, 5 = bardzo dobrze.

Apetyt

Brak apetytuŚwietny apetyt

Energia i siły

Bardzo słabaPełna energia

Tolerancja pokarmowa

Duże problemyJem wszystko

Ogólne samopoczucie

Bardzo złeBardzo dobre

Cel wizyty

Co chcesz osiągnąć dzięki opiece dietetycznej?

⏳ Zapisywanie danych…

🔒 Twoje dane są przekazywane bezpośrednio do dietetyka i nie są udostępniane osobom trzecim.